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      藥品不良反應提交
      
			
      
				承諾說明：對于您提交的以下信息我公司承諾保密，除上報國家藥監局及必要時追溯不良反應外，不做其他用途。
			
      
			
      
		    
		    	
      
		        
      必填內容項
      		
		      
      
		      
      
		        患者姓名
		        
		        	
      
					  
					  
					
      
		              		
		      
      
		      
      
		        性別
		        
		        	
      
					
      
		              		
		      
      
		      
      
		        年齡
		        
		        	
      
					  
					  
					
      
		              		
		      
      
		      
      
		        購買或使用藥品的醫院或藥店、診所名稱
		         
		        	
      
					  
					  
					
      
		              		
		      
      
		      
      
		        不良反應藥品名稱
		         
		        	
		        
		      
      
		      
      
		        不良反應藥品批號
		         
		        	
      
					  
					  
					
      
		              		
		        
      
			  
      
		        不良反應藥品規格
		         
		        	
      
					  
					
      
		              		
		        
      
			  
      
		        患者用藥持續時間
		         
		        	
      
					  
					
      
		              		
		        
      
		      
      
		        不良反應癥狀
		         
		        	
		        
		      
      
		      
      
		        不良反應發生時間
		         
		        	
      
					  
					  
					
      
		              		
		      
      
			  
      
		        不良反應結束時間
		         
		        	
      
					  
					  
					
      
		              		
		      
      
		      
      
		        不良反應過程描述
		         
		        	
		        
		      
      
		      
      
		        患者不良反應結果
		        
		        	
      
					
					
      
					
      
					
      
		              		
		      
      
		      
      
		        患者原患疾病
		         
		        	
      
					  
					  
					
      
		              		
		      
      
		      
      
		        上報人姓名
		         
		        	
      
					  
					  
					
      
		              		
		      
      
		      
      
		        上報人聯系方式
		         
		        	
      
					  
					  
					
      
		              		
		      
      
			  
      
		        上報人類型
		         
		        	
		        
		      
      
		      
      
		        
      選填內容項
      		
		      
      
			  
      
		        相關重要信息
		         
		        	
      
					
      
					
      
					
      
					
      
					
      
		              		
		        
      
		        
      
		        對原患疾病的影響
		         
		        	
      
					
      
					
      
					
      
					
      
		              		
		        
      
		        
      
		        是否有聯合用藥
		         
		        	
      
					
      
		              		
		        
      
		        
      
		        聯合用藥的藥品名稱
		         
		        	
      
					  
					  
					
      
		              		
		        
      
		        
      
		        聯合用藥的給藥時間
		         
		        	
      
					  
					  
					
      
		              		
		        
      
		        
		      
      
		      
      
		        患者病歷及其他圖片資料
		         
				 
      每張圖片或壓縮文件不應大于3MB
      
		         	
      
                        
		         		
		         	
      
		         	
      
                        
		         		
		         	
      
		         	
      
                        
		         		
		         	
      
		              		
		      
      
		          
		  
      
		  
      
		  	
		  	藥品說明書下載
		  
      
		
      
		
      

		
    
      
  
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